« Pour être libre, il faut être craint ; pour être craint, il faut être puissant », martelait, la veille du 14 Juillet, Emmanuel Macron . Le président de la République envisage désormais un conflit de haute intensité en Europe « dans les trois ou quatre années qui viennent ». Alors que le gouvernement de François Bayrou fait la chasse aux économies en annonçant pour 2026 une année blanche sur les dépenses de l’État , seules les armées sont épargnées. Leur budget va atteindre 64 milliards en 2027, soit un doublement par rapport à celui de 2017.

Pour se préparer à l’hypothèse d’un engagement majeur, le Service de santé des armées (SSA), qui a été jugé « performant mais fragile » par la Cour des comptes en 2023, est lui aussi dans une optique de remontée en puissance. La formation du SSA évolue également, prenant en compte les leçons de la guerre en Ukraine. Échange avec le médecin général inspecteur Guillaume de Saint Maurice, directeur depuis 2021 de l’Académie de santé des armées au Val-de-Grâce, à Paris.

Le Point : Avec le retour des conflits dits de haute intensité, comment évolue la formation du personnel soignant du SSA ?

Guillaume de Saint Maurice : Le retour à la haute intensité change radicalement le modèle de la médecine du combat. Pendant trente ans, nous avons fonctionné sur un modèle d’opérations extérieures, avec peu de blessés graves et beaucoup de moyens, permettant une prise en charge très rapide et un rapatriement en 24 à 36 heures. Aujourd’hui et demain, ce sera probablement beaucoup de blessés graves, une centaine par jour, et des moyens beaucoup plus contraints. On passe d’un modèle où l’on savait qui partait, quand, dans quel métier et pour combien de temps, à un modèle où l’on ne sait ni quand, ni qui, ni combien de temps. Il faut donc renforcer la formation à la médecine du combat dès la formation initiale, ce que nous faisons depuis 2022, avec un changement important pour nos praticiens et infirmiers.

La formation initiale à la médecine du combat est rendue plus robuste. L’entraînement des équipes médicales est désormais distinct, avec de nouveaux matériels, car il y a aussi un plan capacitaire et de rééquipement du Service de santé. La formation est d’abord civile, la même que pour n’importe quel praticien en France, puis le Service de santé y ajoute un enseignement spécifique tout au long des études, qui sont longues : dix ans pour la médecine générale, trois ans pour les infirmiers. Cette formation spécifique porte essentiellement sur la médecine du combat, mais aussi sur l’aptitude, le conseil au commandement, la recherche, etc.

Vous parlez de rééquipement. Y a-t-il des manques ou des priorités ?

Il y a un rééquipement général des armées, dont bénéficie aussi le Service de santé. Dans une guerre symétrique, la mobilité est très importante, donc nos équipements doivent l’être également. L’effort capacitaire porte sur la mise sur roues de l’ensemble des équipements techniques de soin à l’avant, qu’il s’agisse des équipes paramédicales et médicales mobiles, du « rôle 1 » (poste de secours), du « rôle 2 » (premier échelon chirurgical), etc. La formation doit intégrer ces nouveaux équipements et la nouvelle manière de servir, pour la survie des blessés de combat.

Nous avons créé, cette année, un centre de formation au commandement de contrôle médical, pour former à la direction d’un service de santé déployé en soutien des armées, à différents niveaux : brigade, commandement supérieur. Il fallait structurer cet enseignement, qui se faisait jusqu’ici de manière empirique, pour accompagner le retour à des unités constituées et à un modèle de haute intensité.

L’exercice Exosan 2025 s’est tenu en juin dernier. Qui a-t-il eu de nouveau par rapport aux précédents ?

C’est un exercice pédagogique de formation, existant depuis 2010, qui accompagne la transformation du Service de santé vers le modèle de guerre symétrique. Cette année, nous avons intégré des élèves paramédicaux et médicaux dans la formation à la médecine du combat. Le lieu de l’exercice a été modifié avec des installations dans des villages de combat, des tranchées, des sous-bois, pour renforcer le réalisme centre européen. Enfin, nous avons invité des partenaires étrangers allemands, belges, anglais et américains, avec des groupes travaillant en anglais pour préparer à la réalité des opérations multinationales.

L’intelligence artificielle joue-t-elle un rôle dans la formation ?

Pas encore au sens strict, mais nous en avons les prémices. La formation à la médecine du combat s’appuie sur la simulation, qui était jusqu’ici essentiellement concrète avec des mannequins et des blessés grimés. Nous avons développé une simulation numérique immersive avec le logiciel Sim-Triage, créé au Val-de-Grâce, qui plonge l’apprenant dans une situation d’afflux de blessés, avec retour haptique et interaction vocale. Nous envisageons d’y intégrer de l’IA pour faire évoluer les scénarios en temps réel. Nous utilisons aussi des jeux de plateau (wargames) pour entraîner à l’organisation face à un grand nombre de blessés, et la simulation hybride combinant tous ces outils.

Les dilemmes moraux et éthiques sont-ils intégrés à la formation ?

Oui, de plus en plus. Nous ne sommes plus naïfs après les attentats de Pariset de Nice, ou la crise Covid. Les sujets de triage, de massification des prises en charge, de saturation des systèmes de santé sont désormais bien intégrés. Le triage, c’est maximiser l’effet de moyens contraints au bénéfice du plus grand nombre, ce qui suppose une approche collective. Il faut que nos jeunes praticiens sachent changer de mode de fonctionnement selon le contexte, passer d’une logique individuelle à une logique collective en cas d’afflux massif de blessés.

Le garrot, qui permet d’arrêter une hémorragie, équipe tous les soldats en Ukraine. Pourtant, beaucoup sont amputés après la pose trop longu

Le blessé de guerre est un blessé traumatique pénétrant, essentiellement par éclat. L’hémorragie est une cause majeure de décès. Le garrot, qui existe depuis le début du XIX^e siècle, a été remis en avant dans les conflits asymétriques, où la chaîne de soins était rapide et le garrot rapidement retiré lors de l’action chirurgicale. En Ukraine, dans un conflit symétrique avec un champ de bataille très surveillé, l’évacuation des blessés prend beaucoup plus de temps. Si un garrot n’est pas révisé pendant plusieurs heures, on évite l’hémorragie, mais on risque effectivement l’amputation. La doctrine évolue donc. Il faut continuer à poser des garrots, mais il faut les réviser, vérifier leur bon positionnement ou encore s’assurer qu’ils sont bien utiles sur certaines blessures. Il faut aussi envisager d’autres gestes, comme le clampage de vaisseaux, qui n’est pas enseigné dans la formation civile, mais l’est dans la formation militaire, notamment à l’école du Val-de-Grâce.

L’ utilisation massive des drones sur le champ de bataille entraîne-t-elle de nouvelles blessures ?

Non, on n’a pas relevé de nouvelles sortes de blessures dues aux drones. Les drones, qui vont du minuscule appareil d’observation à des engins de plusieurs tonnes, rendent le champ de bataille transparent et permettent de cibler un seul combattant. Mais à la fin, il s’agit essentiellement de blessures par explosion ou par éclat, sans caractéristiques particulières nouvelles.

La transparence du champ de bataille impose-t-elle de nouvelles contraintes pour les postes de secours et de soins ?

Oui, la mobilité est essentielle. Les postes de secours doivent être capables de se déplacer rapidement et de se camoufler ou de s’enterrer si nécessaire, comme le font les armées. Nous développons de nouvelles capacités, notamment des antennes chirurgicales sous forme de conteneurs qui se déploient et se replient rapidement, permettant une grande mobilité. Ce modèle est encore expérimental, mais il a été présenté à nos élèves et s’inspire de ce que l’on observe en Ukraine : mobilité au début, puis enterrement des structures pour la protection.

La télémédecine et la téléassistance sont-elles envisagées pour la médecine du combat ?

Oui, mais avec prudence. Nous développons des projets de téléassistance, par exemple un chirurgien guidant à distance un praticien de médecine générale via des lunettes connectées. Mais il y a des contraintes de débit de connexion et de vulnérabilité tactique. Ces techniques sont développées pour être utilisées là où c’est possible, mais elles ne résoudront pas tout.

Le SSA forme-t-il aussi du personnel civil à la médecine de guerre ?

Oui, depuis 2016, à la demande du ministère de la Santé, l’école du Val-de-Grâce forme des équipes civiles (pompiers, Samu) à la médecine de guerre, de catastrophe, de crise, en insistant sur l’organisation. En cas de conflit, les hôpitaux civils devront accueillir des blessés de guerre, donc il y a un transfert de connaissances. Par exemple, sur la prise en charge des blessés psychiques, développée par la chaire de psychiatrie appliquée aux armées.

La suppression du numerus clausus, en 2020, a-t-elle un impact sur le recrutement au SSA ?

Nous avons augmenté les recrutements dans nos écoles : 120 médecins, 120 infirmiers et 5 pharmaciens en tout par an. Les études sont longues – dix ans pour les médecins –, il y a donc un temps de latence avant de voir les effets. Pour les infirmiers, l’objectif de combler les besoins est atteint, et 50 % des promotions sont désormais orientées vers les hôpitaux. Pour les médecins, c’est plus long, mais l’augmentation commence à porter ses fruits.

Serait-il pertinent de créer une plateforme permettant aux médecins de passer du monde militaire au monde civil et inversement ?

Nous ne sommes pas convaincus par ce modèle, sauf dans le cadre de la réserve, qui fonctionne bien. Un praticien peut être militaire à temps partiel comme réserviste et exercer par ailleurs dans le civil. Pour l’instant, nous n’avons pas l’intention d’inventer un nouveau modèle.

La réserve, justement, connaît-elle un engouement particulier au sein du SSA ?

Il y a une augmentation du nombre de réservistes, notamment de professeurs d’université qui viennent contribuer à l’enseignement. Nous sommes passés de 4 111 réservistes en 2022 à 4 501 cette année. Le nombre de jours d’activité de réserve est en forte croissance. Nous sommes sollicités pour des diplômes universitaires de gestion de crise et de temps de guerre, et nous sommes totalement ouverts au partage de compétences avec le monde civil.